1. Angelini Pharma
  2. Ключевые направления
  3. Психическое здоровье
  4. Лечение депрессии

Лечение депрессии

Депрессия Баннер (1)
  • Published: 2 мар 2022

Автор:

Шайдеггер Юлия Михайловна – врач психиатр, психиатр-нарколог, млад. науч. сотр. отдела психотерапии и медицинской реабилитации ННЦ наркологии филиала ФГБУ НМИЦПН им. В. П. Сербского.

Содержание статьи:

  1. Эпидемиология депрессии
  2. Сложности диагностики депрессии
  3. Виды депрессии
  4. Варианты течения депрессии
  5. Гипотезы о причинах возникновения депрессии
  6. Нейрохимические механизмы депрессии
  7. Каким образом антидепрессанты способны помогать при депрессии?
  8. Излечима ли депрессия?
  9. Почему важно и нужно лечить депрессию?
  10. Может ли сформироваться «зависимость» от антидепрессантов?
  11. Почему антидепрессанты могут быть неэффективными и как этого избежать

Практически все мы в течение жизни неоднократно сталкиваемся с негативными событиями и обстоятельствами тяжелого психотравмирующего характера, которые оказывают заметное влияние на нашу дальнейшую жизнь. Боль утраты, страх, тревога, реакции горевания, смятение, тоска, чувства безнадежности и безысходности, снижение работоспособности, потребность уединения, нарушения сна и аппетита и прочие другие многочисленные проявления наших переживаний являются физиологической реакцией в ответ на определенные стрессовые факторы. Однако, когда сила и выраженность, а также длительность переживаний не вполне соответствует интенсивности и продолжительности воздействия стрессового фактора, есть повод задуматься о манифестации (или рецидиве – то есть повторном эпизоде) аффективного расстройства. 

Эпидемиология депрессии

По данным ВОЗ, аффективные расстройства, к которым относится депрессия, являются не только наиболее часто встречающейся психической патологией (по некоторым оценкам, во всем мире от депрессии страдает до 5% взрослого населения), но и наиболее распространенной причиной нетрудоспособности и инвалидизации среди современного населения1. 

Сложности диагностики депрессии

Депрессия – это не просто «хандра», «грусть», «плохое настроение», «лень», но серьезная многоликая патология, которая, помимо сниженного настроения – то есть непосредственно аффективных симптомов – включает в себя:

  • нарушения в волевой, идеаторной (мыслительной), двигательной (моторной), когнитивной, сексуальной, соматовегетативной, эндокринных сферах
  • «поломки» в регуляции циклов «сон-бодрствование»
  • изменение болевой чувствительности
  • нарушение аппетита
  • изменение пищевого поведения
  • ухудшение системы адаптации и стрессоустойчивости

Это делает организм еще менее устойчивым к негативным внешним воздействиям, замыкая тем самым «порочный круг» и создавая основу для возникновения суицидальных мыслей и суицидальных попыток2.  

Такая множественность поражений в различных органах и системах часто затрудняет диагностику депрессии, особенно когда нарушения настроения не столь явны, а на первый план выходят, например, нарушения сна или длительно сохраняющаяся, не имеющая видимых причин и не поддающаяся стандартным схемам лечения болевая симптоматика; нарушается пищевое поведение; беспокоит постоянная усталость, повышенная утомляемость; страдает нейрокогнитивная сфера (снижается концентрация внимания, ухудшается память). В таких случаях говорят о соматизированной депрессии, которая словно «надевает маску» другого соматического или неврологического заболевания, заставляя пациентов проходить множество исследований, безуспешно менять врачей различных специальностей, и так и не получать адекватной помощи3.

Виды депрессии

В соответствии с ныне действующей международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)4 расстройства   настроения представляют собой большую группу гетерогенных психических расстройств, основными проявлениями которых являются изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону мании (приподнятого настроения). Такие расстройства чаще всего имеют тенденцию к рецидивированию (то есть к повторяющимся в течение жизни эпизодам болезни).

 Аффективные нарушения кодируются как F30-F39. Наиболее частыми вариантами являются:

Варианты течения депрессии

Доклиническим проявлением депрессии может быть так называемый депрессивный темперамент. Темперамент — это тип реагирования на внешние раздражители, определенные характерологические особенности, которые могут быть заметны уже в раннем детском возрасте и которые сохраняются на протяжении всей жизни и проявляются во всех сферах жизнедеятельности. Несмотря на то, что люди с депрессивным темпераментом и «пессимистическим восприятием мира» зачастую меланхоличны, негативистичны и апатичны, данные характерологические особенности не вызывают их значимой социальной дезадаптации и серьезных функциональных нарушений. Тем не менее, люди с подобным темпераментом наиболее уязвимы для последующего развития аффективных расстройств5.   

В некоторых случаях возможно развитие единственного депрессивного эпизода, хотя аффективные нарушения, как правило, имеют тенденцию к рецидивированию6.  

Чаще всего первый эпизод депрессии (дебют) бывает спровоцирован какими-либо внешними объективными причинами, перенесённым стрессом, травматическим событием.  Однако в дальнейшем каждый последующий эпизод может провоцироваться все менее значимыми событиями или совсем терять связь с внешними провоцирующими факторами, приобретая внутренние (аутохтонные) механизмы возникновения или усугубления симптоматики2.

Гипотезы о причинах возникновения депрессии

Большую роль в возникновении нарушений настроения играют генетические факторы, причем риск развития аффективных нарушений может зависеть от множества вариантов наборов генов. Таким образом, предсказать наверняка, в каком случае и у какого индивида может потенциально развиться аффективное нарушение, не представляется возможным.    

Однако в некоторых случаях прослеживается более четкая связь между определенным вариантом гена «уязвимости» и повышенным риском развития депрессии, как, например, в случае полиморфизма генов, кодирующих переносчик серотонина SERT. У носителей определенного варианта гена SERT не только повышена уязвимость перед стрессовыми факторами, и, соответственно увеличиваются риски развития депрессии, но и снижена чувствительность к действию антидепрессантов группы СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина)5. 

 

Также важную роль в развитии аффективных нарушений могут играть «надгенетические» или эпигенетические факторы, которые, в ответ на определенные внешние стимулы, способны «включить» или, наоборот, ослабить активность определенных генов. Так, в частности, одним из эпигенетических факторов может явиться стресс или неблагоприятные события в раннем детском возрасте, которые способны привести к выраженному истощению «депо» нейромедиаторов, отвечающих за настроение, вызвать атрофию нейронов в определенных зонах головного мозга и сделать их еще более уязвимыми при встрече с новыми стрессовыми факторами. В дальнейшем у людей с негативным ранним опытом шансы развития аффективных нарушений заметно выше, чем у людей, выросших в более благоприятных условиях5. 

Помимо этого, в развитии депрессии определенный вклад вносят и средовые факторы. 

Роль стрессов и жесткого обращения в раннем детском возрасте, предрасполагающих к развитию аффективных (а также постстрессовых, тревожно-фобических и прочих других) расстройств уже былa рассмотрена выше. Однако, к средовым можно отнести и культуральные и социально-экономические условия.

Так, например, показатели выявляемости (и, вероятно, и реальной заболеваемости) аффективных расстройств в быстро развивающихся странах с невысоким доходом населения (например, Индия, некоторые страны Юго-восточной Азии) относительно невысоки. Это может объясняться, вероятно, сохраняющимся традиционным укладом жизни, устойчивостью семейных и других микросоциальных связей, способных оказать всестороннюю поддержку в сложных жизненных ситуациях2. 

Нейрохимические механизмы депрессии

В патогенез аффективных нарушений вовлечены три основных нейромедиатора (моноамина):

  • Серотонин
  • Норадреналин
  • Дофамин

Если ранее предполагалось, что развитие депрессии связано с дефицитом серотонина, то согласно современным данным, нарушенный обмен любого из трех моноаминов способен вызывать аффективные нарушения. В зависимости от того, обмен какого из моноаминов нарушен в большей степени, могут различаться симптомы и проявления аффективного расстройства.

Так, например, при дефиците дофамина преобладают симптомы «снижения позитивного аффекта», к которым относятся:

  • Сниженное настроение
  • Ангедония (отсутствие чувства удовольствия)
  • Апатия (отсутствие интересов)
  • Абулия (отсутствие побуждений что-либо делать)
  • Снижение самооценки
  • Снижение энергетического потенциала

При дефиците серотонина отмечается «увеличение негативного аффекта», а именно:

  • повышенная тревожность, враждебность, раздражительность, вспыльчивость
  • чувство вины, идеи самообвинения
  • сниженное настроение

Дефицит норадреналина вызывает:

  • Трудности в концентрации внимания 
  • Замедление информационных процессов
  • Моторную заторможенность 
  • Снижение энергетического потенциала 

В зависимости от степени дефицита того или иного нейромедиатора или их сочетаний выделяется множество клинических форм депрессий, например:

  • Апатические, ангедонические
  • Тревожные, дисфорические 
  • Тоскливые, тревожно-апатические, тревожно-ангедонические
  • Астенические, адинамические и прочие5, 7

Каким образом антидепрессанты способны помогать при депрессии?

Большинство известных антидепрессантов воздействуют на моноаминовые системы, повышая содержание нейромедиаторов в определенных зонах головного мозга. Наиболее известным механизмом повышения концентрации моноаминов является замедление (ингибирование) их обратного захвата белками-переносчиками. 

 

Почему важно и нужно лечить депрессию?

Вопрос о прогрессировании (или о прогредиентном течении) депрессии на сегодняшний день остается открытым. Существует точка зрения, что своевременное адекватное комплексное медикаментозное и психотерапевтическое лечение аффективных нарушений может предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания, модифицировать его течение. В настоящее время подходы к медикаментозной терапии депрессии заметно изменились: так, если раньше   достижимой целью лечения депрессии считалось снижение выраженности болезненных симптомов на 50%, то в настоящее время клиницисты ставят перед собой более амбициозные задачи – полная редукция всех симптомов депрессии. Также в настоящее время клиницисты предпочитают назначать лекарственную терапию – то есть антидепрессанты - как можно раньше.  Такая концепция «агрессивной ранней терапии» объясняется тем, что адекватное лечение не только способствует объективному облегчению состояния пациента и улучшению качества его жизни, но и препятствует хронизации болезненного процесса, формированию резистентных к лечению форм депрессии, модифицируя как течение заболевания, так и его возможные исходы (например, снижая риски суицидального поведения, уменьшая количество дней нетрудоспособности и прочее). Считается, что достижение полной симптоматической ремиссии при аффективном эпизоде позволит избежать возобновления симптомов депрессии в последующем5.

Излечима ли депрессия?

Существуют гипотезы, что назначение антидепрессантов не только «выравнивают» нарушенный баланс нейромедиаторов, отвечающих за настроение, мотивацию, чувства удовольствия, энергетический потенциал, но и «исправляют» те нейрофизиологические «поломки», которые привели к нарушенному обмену моноаминов. Так, например, при назначении антидепрессантов происходит не только облегчение выброса нейромедиаторов, но и нормализуется количество рецепторов к ним, повышается чувствительность этих рецепторов.  Если облегчение выброса серотонина является наиболее быстрым, но непродолжительным и обратимым эффектом назначения антидепрессанта (после отмены препарата выброс нейромедиаторов вновь возвращается к исходному уровню и быстро наступает рецидив заболевания), то качественные и количественные адаптивные изменения на уровне рецепторов к нейромедиаторам, запускаемые после назначения препаратов, являются более долгосрочными, т.к. являются, вероятно, следствием изменения экспрессии генов, кодирующих белки рецепторов. Также антидепрессанты могут повышать концентрацию трофических факторов, в том числе нейротрофического фактора мозга (BDNF), с помощью которых становится возможным восстановление поврежденных синапсов и утраченных нейронов. В этом заключается так называемая нейропластическая функция антидепрессантов5.   

Может ли сформироваться «зависимость» от антидепрессантов

Нет, не может. Формирование физической и/или психической зависимости связано, как правило, с теми субстанциями, которые способствуют повышенному, нефизиологическому выбросу нейромедиаторов (прежде всего дофамина) из синаптической щели, что и вызывает эйфорию, возбуждение, двигательную и мыслительную активность, чувство эмпатии, причастности, взаимопонимания с окружающими, ощущения уверенности в себе, желание общаться и/или двигаться и прочее, с последующим истощением депо этих нейромедиаторов. 

 

Это, в свою очередь, вызывает целый спектр психических и физических страданий, вынуждая человека вновь принимать данное психоактивное вещество – на первых порах «для удовольствия», а в дальнейшем – во избежание неприятных последствий его отмены. Современные антидепрессанты по механизму своего действия являются ингибиторами обратного захвата нейромедиаторов (серотонина, норадреналина), они не способствуют выбросу «запредельного» количества моноаминов, истощая их запасы, а лишь облегчают выброс и продлевают срок действия привычных, физиологических доз нейромедиаторов, модулирующих эмоциональный фон. В связи с этим антидепрессанты, в отличие от психоактивных веществ, не оказывают немедленного, субъективно приятного, эйфоризирующего эффекта и не могут быть объектом злоупотребления в так называемых рекреационных (то есть развлекательных) целях.

Также некоторые пациенты под «развитием зависимости от антидепрессантов» подразумевают ухудшение их психического состояния при попытке отмены препарата. В данном случае речь, скорее всего, идет о рецидивировании заболевания и о необходимости длительного приема поддерживающей терапии, как и при любом другом хроническом заболевании.  

Почему антидепрессанты могут быть неэффективными и как этого избежать

 

Пациенты в возрасте от 25 до 64 лет, как правило, хорошо и быстро отвечают на адекватную психофармакотерапию антидепрессантами. У пациентов старше 65 лет ответ на терапию действительно может быть более отсроченным и не таким явным, как в более молодом возрасте, а также нарастают риски развития нежелательных явлений. Однако и в пожилом возрасте возможно и можно подобрать «подходящие» антидепрессанты с лучшим профилем нежелательных явлений и высокой эффективностью. 

Помимо фактора возраста пациента на эффективность действия антидепрессантов оказывает фактор длительности приема терапии. Так, например, при назначении антидепрессантов группы СИОЗС, первые эффекты после назначения препарата можно оценить лишь спустя 10-14 дней, что связано с адаптивным изменением чувствительности рецепторов в ответ на резкое повышение выброса серотонина.   

Также одним из основных факторов эффективности действия антидепрессанта является комплаентность, то есть соблюдение пациентами рекомендаций врача, режима и дозы приема препаратов. Около трети пациентов при назначении им антидепрессантов не соблюдают предписаний врача и произвольно меняют дозировку, режим приема препарата, пропускают приемы, продолжают употреблять спиртные напитки или параллельно заниматься самолечением. 

Помимо этого, антидепрессанты могут быть несколько более эффективны при одной группе симптомов и в меньшей степени воздействовать на другую симптоматику. Есть наблюдения, что большинство современных антидепрессантов хорошо справляются с выравниванием настроения, повышением активности, снижением уровня тревожных переживаний в структуре аффективных нарушений и способствуют снижению суицидального мышления. Однако такие симптомы, как бессонница, повышенная утомляемость, ангедония (отсутствие/снижение чувства удовольствия), нейрокогнитивное функционирование часто сохраняются на более длительное время, затрудняя достижение полной ремиссии5.

 

Таким образом, при назначении антидепрессантов необходимо четко выполнять указания врача, информировать его о появлении или уменьшении тех или иных симптомов, сообщать о параллельном приеме других препаратов, избегать употребления алкоголя.  При назначении некоторых групп антидепрессантов выводы об их эффективности или неэффективности можно делать лишь спустя 2-3 недели.

Источники

  1. Данные ВОЗ [Электронный ресурс]: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/depression (дата обращения 16.12.2021)

  2. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. Москва, «Практическая медицина», 2011.
  3. Смулевич А.Б. Маскированные депрессии //Психические расстройства в общей медицине. 2012. № 3. С. 4–7.
  4. МКБ-10.  [Электронный ресурс]: https://classinform.ru/mkb-10/f16.html. (дата обращения 16.12.2021)
  5. Стал С.М. Основы психофармакологии. Теория и практика. ГЭОТАР-Медиа. 2019
  6. Психиатрия. Cправочник практического врача (2-е издание, переработанное) / под редакцией А.Г. Гофмана. Москва. 2010.
  7. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А., Кикта С.В. Механизмы действия антидепрессантов и патогенез психических расстройств. В чем соответствия? // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mehanizmy-deystviya-antidepressantov-i-patogenez-psihicheskih-rasstroystv-v-chem-sootvetstviya (дата обращения: 16.12.2021).
  8. Маслов К.А. Антидепрессанты в России в современной клинической практике врача-психиатра. Вопросы прикладного практического применения // Психиатрия и психофармакотерапия. 2020. № 22 (1). С. 16–22.,  
  9. Fagiolini A., Comandini A., Catena Dell'Osso M., Kasper S. Rediscovering trazodone for the treatment of major depressive disorder //CNS Drugs. 2012. № 26(12). P. 1033‐1049. 
  10. Hrenchir T. 10 Most-Prescribed Antidepressant Medications. http:// www.newsmax.com/Health/Health-Wire/most-prescribed-antidepressant-medications/2015/09/02/id/673123/
Все статьи: Психическое здоровье